爱护环境建议书

　　在快速变化和不断变革的新时代，建议书应用范围愈来愈广泛，建议书是个人或团体，对整体发展或某项工作，向组织提出具体建议时使用的一种书信。还是对建议书一筹莫展吗？下面是小编为大家整理的爱护环境建议书，欢迎大家分享。

爱护环境建议书1

尊敬的校长：

　　您好。最近，我发现，在校园里，有许多同学不爱护我们美丽可爱的校园，这样非常不好，我提出以下几点建议：

　　1、在校园设计几个与众不同、造型独特、新颖的垃圾桶，因为这样的垃圾桶能引发同学们的好奇心，他们会把垃圾投到垃圾桶里。

　　2、在学校组织一个拣纸小分队，专门负责拣学校里的纸，把捡到的纸放到垃圾站里。

　　3、多植树，因为一棵就是一台制氧机——一棵中等大小的树，每小时可以放出氧气1。8千克，每天生产的氧气可以满足64个人的需要。

　　尊敬的`校长，请您采纳我的意见。让我们手拉手，共同保护我们美丽、可爱的校园吧！

　　建议人：

　　日期：

爱护环境建议书2

尊敬的物业工作人员：

　　我是生活在这个小区的一名六年级小学生，这段时间内总是会在小区内看见许多破坏环境的不好现象。如在几个星期前的一天，那正是桂花盛开的时间，丹桂飘香呀！我看见一个男孩爬在树上折桂花，很快那棵桂花树变的光秃秃的了，一群好奇的孩子跑了上去看，也跑到桂花树上在那儿折桂花。一大群女孩子围在一起，用桂花在那儿“做饭”，弄的到处是残留的桂花；地上的香烟头到处乱扔，有一次我亲眼看见一个人就在垃圾桶旁还懒得走一步，直接将香烟头扔在地上，然后拍拍手走了；又如草地上的'水龙头在不停地流出清澈的自来水，但是用水之人却不知了去向……这些破坏环境的事还有很多很多呢！

　　我想，这种破坏环境的现象，原因也有很多很多，可能是居民的环境保护意识薄弱，也可能是别人不知道垃圾桶在哪儿便随手扔在地上，也可能是水龙头上了锈不好关了……可是，这却都不是理由，这些微不足道的小事会让环境变得十分肮脏，所以，我建议：

　　1、每周在小区广场开展关于保护环境的报告会，使居民们增强一些环保意识。

　　2、如抓到破坏环境的人，一定得十分严重地罚款并加以严肃批评。

　　3、进行垃圾分类，也可以举行一些“变废为宝”、“废品回收”等系列大赛。

　　物业的叔叔阿姨们，以上的几条建议如有不妥，敬请批评指正，让我们共同把我们的小区变的更美。

　　建议人：xxx

　　日期：20xx年x月xx日

爱护环境建议书3

亲爱的人类：

　　不知何时，原先透明水晶般的河水悄悄换上了那如黑夜般的外套，再见不到那动人的脸庞，只在那记忆的长河中寻觅，依稀可见那曾经晶莹的背影，可却无论如何也看不清那脸庞……

　　时光飞逝，科技之轮飞快转动，可为什么对于好多好多的事物、生命来说，却是无尽的灾难?

　　在人类的眼中，科技无限膨大，资源可以无限的拥有，绝不枯竭。走在大桥上，手中的食品包装袋、塑料袋、矿泉水瓶……甚至是不想吃了的食物，都被“送进”了河水的怀抱……

　　不久，河水的衣着变了，“喷”上了一种叫“臭”的“香水”。河边的大树也累了，垂下了腰，曾经酷酷的一头绿发，又被染上了一丝枯黄，幻化成一只只优雅动人的小蝴蝶，轻轻飞舞。

　　伴着科技的发展，今日的人们一味的追求发展，而忽视了保护环境，保护水资源的重要性，愚昧的认为资源可以无限再生。再听不见河水撕心裂肺的大声呼救：

　　“别再摧残我的躯体，救命!”

　　如今的人类可否想过：如果失去水……

　　如果人类失去了水，花草树木由什么灌溉?口渴的人类用什么解渴?如果人类失去水，苏轼的千古佳句“水光潋滟晴方好”是否要成为如今人类的的一个梦呢?是否要成为一个不可能实现的空想……

　　当我们面对身着如黑夜般的外套的河水时，您还会歌颂它的美丽，感叹它的生机吗?面对摆在眼前的事实，难道还不足以给人们敲响水之患的`警钟，敲醒人们的觉悟吗?

　　俗话说：“失去了，才懂得珍惜!”人类啊!不要让世界上的最后一滴水，成为人类的眼泪。

　　让我们珍惜、保护水资源，为我们的生命和未来，也为了报答河水对我们人类的恩泽!

　　宣传爱护环境的建议书4

　　地球是我们人类的母亲，也是我们唯一可以赖以生存的地方。她给我们生存，给我们资源。可是，现在我们正在破坏我们和蔼可亲的地球，例如：大量砍伐树木、建立化工厂、大量排放污水和黑烟、大量使用不可降解的白色垃圾、大量排放汽车尾气??这些危害注意危害整个地球，如果我们在不环保的话，就会像电影“20_”的场面一样，洪水淹没喜马拉雅山的山顶，整座大城市瞬间被洪水吞没。

　　如果我们不想让悲剧发生，让我们城市更美丽的话，我建议：

　　1.我们要做到讲究卫生，不能随地吐痰，不乱扔垃圾，不在公共场所吸烟，不制造噪音。

　　2. 我们要保护自然环境，那样万物才能共同生存在一个美好的家园。不乱猎杀动物、不乱抓珍稀动物和受保护的动物，关爱和保护野生动植物;爱护我们身边的每一寸绿地、每一株花草、每一片树木!

　　3.减少汽车尾气排放，以汽车牌的尾号为单日或双日可以行车，单数为单日可以开车，双数为双日可以开车，单日的星期日要骑直行车去公司。

　　4.不使用不可降解的一次性饭盒、塑料袋等白色垃圾。要使用可降解的一次性饭盒，这样才可以回收利用饭盒。塑料袋改为使用环保的袋子，例如：布做成的环保袋。

　　5.减少化工厂的黑气排放和污水排放，污水可以变成清水，然后再输到附近的洗车场进行多次利用再清掉。用太阳能来烧废掉的东西这样可以减少黑气。

　　作为新时代的小学生，我倡导同学门提高保护环境的意识，也建议叔叔阿姨们加入我们的队伍中来，为保护环境、造福后代贡献自己的力量。因为：保护环境，刻不容缓!希望局长能支持我们的行动，采用我的建议。

建议人：xxx

　　日期：xx年x月x日

爱护环境建议书4

广大市民们：

　　你们好。

　　我们生长在这个美丽而又富饶的地球上，是地球母亲给了我们一个温暖的家。然而，在此同时，我们却不顾后果的破坏各种资源，不但使他们不能再生，还造成了一系列的生态灾难。在大街上，一些在乱扔垃圾的人屈指可数，还有一些不讲卫生的人随地吐痰，一个个细菌蔓延开来，使人胆战心惊。沈家门近几年来，气温在逐渐上升，不再是冬暖夏凉之地，这还不是人们滥用电资源造成的。夏天，每家每户都开着空调，虽然解决了一时危机，但给许多人都造成了危害。来到大海边，海面上漂浮着许多杂物，有罐头、水果皮、食品包装袋，甚至还有一些居民扔掉的剩饭和剩菜。大海也不是以前的.原样了，在汽油的污染下，原本蓝色的海水变成了黑通通的了，见了使人害怕。这都是一些捕鱼的渔民捕鱼时留下来的汽油。嘿，这是可怜了这海水!为此，我向您诚恳地提出了以下建议：

　　1、请让垃圾回到自己的家，乱扔垃圾不但影响市容，还污染了环境，请市民们不要乱扔垃圾，更不要扔到海边。

　　2、不能滥用白色制品，如：“一次性筷子、白色饭盒······尽量少用、不用塑料袋，减少白色污染。

　　3、建议市民们自己组织一个环保队，去寻找身边乱扔垃圾的人，并进行教育和提醒。

　　4、市民们要在马路周围多多植树，树会吸收氧气吐出二氧化碳，时空气更清新。

　　5、建议渔民们使用一些好渔船，使汽油不会漏到海里去。

　　如今，创卫口号喊得响响的，可是这些不文明的举动常常出现在我们眼帘，希望以后广大群众能够爱护珍惜自然资源，让我们的地球母亲不再哭泣，焕发以前年轻美丽的容姿。

　　建议人：

　　日期：

爱护环境建议书5

亲爱的同学们：

　　地球是我们可以生存的地方。如今科学技术十分发达，但是也带来非常多、非常大的隐患。如滥用化学用品、大肆砍伐树木、排放有害气体和液体……都严重威胁着我们的生活和生命健康。

　　地球上的森林资源正在以每年1600万公顷的速度消失，人类虽年年高呼保护森林资源，但森林仍一年一年的消失。我们所用的每一张纸，无不是森林的杀手！我们处在求知的黄金时间，也是用纸的高峰期，但节约用纸是摆在我们面前的重要任务。没用完的纸，切不可随意丢弃，可以把它们装订成草稿本，这样既环保又不浪费。

　　生活中浪费水资源的现象很常见，我们要学会节约用水。在生活中有非常多的节约用水的方法，如淘米的水可以去浇花，洗脸的水可以洗脚，涮拖把的水可以冲厕所……据资料报告，一个没关紧的水龙头1小时会滴2。64千克水。我们何不将这些水节约起来？我真希望全世界的`人们都可以用心去呵护我们的水资源。

　　因为资源是有限的，说不定哪一天就会枯竭！不注意节约，随意地破坏环境、浪费资源，我们的生活会越来越差。我们赖以生存的资源会越来越少。

　　“历览前贤国与家，成由勤俭败由奢”。让我们义不容辞地承担起各自的使命，树立环保意识，养成节约资源的习惯，为共建环境良好的社会而努力！

　　建议人：xxx

　　20xx年xx月xx日

爱护环境建议书6

五年(4)班的同学们:

　　最近,我发现了在我们班桌子上经常发现有午休同学留下的饭粒.令人很是烦恼.干化的米饭晶莹剔透,不过令人感到心中不畅.我高兴地回到课室,看见粘在课桌上的饭粒,骤然心情一沉.我自然地想到桌子也是脏的,令人心情不快.这些午休生在我们班课室吃饭时,不慎撒下了粘糊糊的.饭粒,粘到桌子上,真是很恶心.这种若被校外的人看到,他会怎么想呢这种行为不但浪费了粮食,也是这个人不讲卫生的表现,有人看到了这件事,他还会觉得这个人干净吗

　　因此,我据以上情况提出解决方法:

　　严格处理卫生问题.,

　　进行卫生教育,让同学们养成良好的卫生习惯,讲文明,讲卫生.

　　一旦发现,促使其即使改正不良行为.

　　定期检查卫生习惯,并定期清洁公共财物,打扫学校.

　　希望我们的校园更加美丽!

　　建议人:xx

　　日期:年月日

爱护环境建议书7

亲爱的同学们：

　　当你看到校园内松杉葱郁，百草丰茂的时候，是否有一种发自内心的欣慰呢？是啊！植物是地球的守护者，谁不想看到眼前是一片绿荫呢？

　　为了能拥有美好的环境，我们应该爱护植物。是的，爱护植物是我们每个人的本分，可又有多少人能做到呢？暑假里我看到一个小学生，在我们院的草坪里肆意地拔草，被他摧残的草随处可见。我见状，愤怒地走上前，质问他："爱护植物你都不懂吗？别拔了！环境都被你破坏了！""哼！我就拔了几株草，怎么可能危害环境呢？"听了他的话，我不禁无奈地长叹一声……

　　如果每个人都像他这样做，不仅环境得不到保护，连地球妈妈的生命也危在旦夕！试想，假如地球70亿人每人都拔几株草，那将会有多少草坪被摧毁啊！另外，不爱护其他植物的人也很多，这样下去，地球的.生态环境将严重受损，我们美丽的家园将毫无生机！这是多么可怕呀！

　　为了我们的地球不再遭到毁坏，为了我们的家园不再遭到迫害，我给大家提出以下几条建议：

　　1、不浪费纸张，少用一次性用具。

　　2、不践踏草坪，爱护植物，植树节为地球栽棵树。

　　为了我们充满生机的未来，让我们一起努力吧！

爱护环境建议书8

亲爱的同学们：

　　外院教室深受同学们的喜爱。良好的设备设施和浓厚的学术氛围使外院教室成为学生自习和社团活动的理想之地。然而，一些不合理的现象大大降低了教室的利用率，例如一人独占教室，借用教室举办活动却未使用。在此我们呼吁杜绝资源浪费，抵制不文明的现象，提高教室资源的整体利用率!

　　针对教室资源利用率相对较低、生活中普遍存在资源浪费的现状，外国语学院学生会向全院全体学生提出倡议：

　　一、同学们尽可能集中使用自习教室;

　　二、自习人数较少时，只打开部分照明灯具，学生离开教室自觉关闭空调和照明开关，做到人走灯熄、人离电停;遇有风雨时，关好门窗，以免门窗玻璃打碎;

　　三、长时间离开的同学请整理好你们的物品带走，以留给后来借用教室自习的同学;

　　四、各班、部门因举办报告会、讲座、补课等需要使用流动教室者，须提前向学院办公室提出借用申请。任何人不得自行安排，擅自借用;

　　五、教室内的'课桌椅和电教设备不得随意挪动或搬出，不准乱接、乱拉照明线路，须提前向学院办公室提出借用申请;

　　六、若发现教室设施有破损或遗失时，负责管理的班级学生应及时上报，对有违反教室管理规定的现象，人人都有权制止，上报相关部门按价赔偿;

　　七、静以修身，俭以养德，同学们相互合作组织开展提倡节约、减少浪费的图文宣传活动，尽一己之力践行;

　　八、教室需要我们的合理利用，寝室需要我们的节能;

　　九、从我做起，从小事做起，节能环保打造你我的优质学习环境。

爱护环境建议书9

六(3)班的全部同窗：

　　近多少个月来，我发明了我们班教室外的走廊上和教室内的地面上的垃圾随处可见，大局部都是一些纸屑和一些被抛弃的笔盖之类的小垃圾。我们平凡大都是熟视无睹的，所以，这些小垃圾才会变得随处可见。

　　这些小垃圾都是我们平常不留神卫生工作而发生的。同学们在上美术课剪纸时，这些碎纸屑掉在了地上，同学们就当它们是空气似的'，不去捡起来扔进垃圾桶，而有些值日生也是草草了事，“刷刷刷”几下，就把地扫完了。特殊重大的是，吸管的包装纸也是随处可见的，同学们喝牛奶时，把吸管的包装纸顺手扔到了地上，基本就不肯多走几步扔到垃圾桶里。还有水笔的笔盖，同学们写字时，把笔盖放在桌上，手不警惕一撞了一下，笔盖就掉到了地上，而后就“不知所踪”了。

　　这种种不爱护教室内跟教室外环境的情形都阐明了我们不养成好的卫生习惯。咱们应该爱护教室内、外的环境，不要把纸屑乱扔，不要把吸管的包装纸乱扔，要把笔盖放好，不要让笔盖“不知所踪”。我们应当看见垃圾就自动捡起。同学们，让我们像爱护本人的家园一样爱惜教室内和教室外的环境吧!

爱护环境建议书10

亲爱的同学们：

　　阳光、空气、水、土壤、岩石、植物、动物……构成了我们周围的环境。我们人类，也是环境中的一部分，我们都生活在一定的环境之中。可是，现在周围的环境受到了很大的污染。请允许我提出几条环保建议，并请大家审视自己的行为。

　　一、请把垃圾扔进垃圾箱。

　　在平时的.生活和学习中，会产生很多垃圾。以北京市为例，现在北京人均日产生活垃圾0.82千克，全市日产垃圾1.15万吨。如果按载重4吨的卡车计算，每天运出2875卡车垃圾。多么惊人的数字!如果随地乱丢，后果会多么可怕!希望大家以后不要再随手扔垃圾了，应该把垃圾扔进垃圾箱。

　　二、学会“变废为宝”。

　　我们每个家庭在日常生活中都会用到塑料袋、包装绳、玻璃瓶等东西，这些东西其实还能“变废为宝”。塑料袋可以用来套到纸篓里，以便垃圾满后可以轻松地扔进垃圾箱内;包装绳可以捆到扫帚上，以免扫帚上的刺刺到手;玻璃瓶里面可以放豆子、花生米之类的东西……上面所说的方法都可以充分利用垃圾中的资源，一起行动吧!

　　三、节约用水，不要把污水倒入河里。

　　由于人口迅速增长、环境污染和全球气候变暖，世界人均供水量自1970年以来开始减少，而且持续下降。目前60%的大陆淡水资源不足，100多个国家严重缺水。预计未来20xx年，全球人均供水量还将减少三分之一。我们应该节约水资源，不要浪费水，可以将洗过东西的水留着冲马桶。更不要污染河流，否则后果将不堪设想。

　　以上所说的建议，希望同学们能做到，让我们来一起保护环境吧。

　　建议人：

爱护环境建议书11

各位亲爱的同学们：

　　班级是学习的场所，是我们共同生活的“家”。可是开学原来，班级中却出现了许多不文明的现象。为使我们重新拥有一个舒适的学习环境，我倡议：一﹑不在教室吃零食；

　　二﹑不乱扔垃圾，不乱涂乱画；

　　三﹑认真做好卫生值日；

　　四﹑及时制止不文明现象。

　　同学们，让我们立即行动起来，人人争当环保宣传员，做爱护班级环境的'“绿色卫士”，是我们重新拥有一个舒适的“家”。

　　四（4）班王馨

爱护环境建议书12

尊敬的老师、亲爱的同学们：

　　地球是人类的唯一家园，绿色生命是我们这个家园的主体。没有花草树木，空气怎会滋润和清新?没有花草树木，怎能感受到鸟语花香?只有美丽的梧桐才能招来金色的凤凰!只有绿色的家园才能庇护生命的茁壮成长。20xx年4月7日，全校师生集体出动，用了一整天的时间，在高速公路两侧植下了带着我们辛勤汗水和无限祝愿的树苗，为我们的家乡带来了一抹难得的绿色。同学们，如果这些倾注了我们心血的树苗遭到人为的`破坏，你们答应吗?最近发现有些村民蓄意盗窃和毁坏树苗，这种行为不但违反法律法规，而且与社会公德格格不入，同时也为有良知的人们所不耻。同学们，人人争做爱护树木，爱护绿色的天使，就要求我们有良好的自身修养和素质，也更需要全体师生的一腔热忱，一份认真。为了保护我们种植的树苗，在社会上形成爱树护树的积极氛围，学校向全体师生提出以下建议：

　　一、爱护树木从自己做起。做到不践踏绿地草坪，不攀摘树枝花朵、不剥树皮，不在树上乱刻乱画、保护绿色生命，不翻越绿化带，不做出任何破坏树木草地的行为。

　　二、主动劝阻破坏绿化的行为。看到破坏树木的行为时，能主动上前劝阻，告诉他花草树木是我们的朋友，不能践踏它们。

　　三、积极开展爱护树木宣传。不仅自己尽力而为，带动身边的每一位同学一起来爱惜花草树木，同时也要给自己的家长进行宣传。

　　四、我们在谴责那些毁树人之外，要勇于把毁树的坏人坏事向老师和园林部门举报。

　　卡议人：XXX

　　时间：XXXX年XX月XX日

爱护环境建议书13

亲爱的同学们：

　　您好！

　　我是您的学生——宗芃臻我在这个欢乐而又团结的集体里过的十分快乐，我在这个快乐的集体里度过了五年了，在这快乐里也有悲伤、有眷恋、有不可忘怀的、也有挥失不过去的，然而在这个有六十五位同胞的大家庭里也有不好的一面。

　　但在这六十五位同胞中也有一些懒得动手，心里痒痒，一心想办坏事的'人。他们是一些随心所欲并且懒得去垃圾桶旁扔垃圾的人，他们可以懒到这个程度：走到了垃圾箱旁，随手一扔"哗啦，哗啦"两下就把垃圾扔到了垃圾桶外边，让值日生忙里忙外的，而他们却在一旁凑热闹，不时还会哈哈大笑，让值日生一头迷雾。还有比这个更懒的，他们在前边把垃圾扔到前边，把前边的人砸到，然后哈哈大笑，让后边的人起的上气不接下气那眼神好想要把他杀了似的，然而更多的是让前边的人传到后边。

　　在我们班的可回收垃圾桶里，到到处是完好的本和写了不几个字的本，有生字本、作文本、笔记本、数学本、英语本应有尽有，怪不得有人说："我们班的垃圾桶是个宝，要什么本就从里面拿。"有的时候在卫生班长杜雪婷谁的位置上有垃圾的小本本上记了一堆人，有的人地上一片纸被撕到不像样了才往垃圾桶里仍，有时根本不扔让值日生捡都捡不过来。

　　由于我们地上出现的垃圾越来越多。老师不应该让步值日的人地上有一点垃圾就让他们值日。所以下面我就提出几点要求：

　　1、让那些不环保的同学义务扫地一星期。

　　2、让那些每天坚持捡垃圾的同学发小奖品。

　　3、多开展环保诗歌朗诵会之类的活动，增加我们环保的意识。

　　老师，我提的建议好吗？

　　宗芃臻

　　20xx。10。25

爱护环境建议书14

敬爱的攀枝花市市民：

　　你们好!我是市二小的一名普普通通的学生。

　　我们生长在这个美丽而又富饶的地球上，是地球母亲给了我们一个温暖的`家。然而，在此同时，我们却不顾后果的破坏各种资源，不但使他们不能再生，还造成了一系列的生态灾难。在大街上，一些在乱扔垃圾的人屈指可数，还有一些不讲卫生的人随地吐痰，一个个细菌蔓延开来，使人胆战心惊。攀枝花近几年来，气温在逐渐上升，不再是冬暖夏凉之地，这还不是人们滥用电资源造成的。夏天，每家每户都开着空调，虽然解决了一时危机，但给许多人都造成了危害。来到大海边，江上漂浮着许多杂物，有罐头、水果皮、食品包装袋，甚至还有一些居民扔掉的剩饭和剩菜。大海也不是以前的原样了，在汽油的污染下，原本蓝色的海水变成了黑通通的了，见了使人害怕。

　　3、市民们要在马路周围多多植树，树会吸收氧气吐出二氧化碳，时空气更清新。

　　4、建议渔民们使用一些好渔船，使汽油不会漏到海里去。

　　如今，创卫口号喊得响响的，可是这些不文明的举动常常出现在我们眼帘，希望以后广大群众能够爱护珍惜自然资源，让我们的地球母亲不再哭泣，焕发以前年轻美丽的容姿。

　　攀枝花市二小六(1)班

　　朱诗雨

爱护环境建议书15

亲爱的某某花园居民：

　　送人玫瑰，手有余香;送人灯盏，心有余光，这既是一种生活方式，也是一份社会责任。我们在造福他人的同时也在造福我们自己。不论您来自何方，不论您从事什么，不论您是租客还是业主，某某花园都是你我共同的家园，需要我们大家真心去呵护!

　　俗话说，远亲不如近邻。然而，随着人们生活节奏的加快和人口流动性增大，旧时亲密的邻里关系日渐冷漠，对公共场所的爱护意识日渐淡薄，但是每个人心里都渴望着一份温暖的情意，都希望左邻右舍能像一家人一样和睦相处。

　　重要的是，您要首先伸出您温暖的双手，付出您真挚的感情。上下楼时碰到同单元的住户，主动冲他点头打招呼;多走几步把垃圾放进垃圾桶……举手之劳也许大家觉得效用不大，但聚沙成塔，积少成多!

　　为此，我们某某花园居委会倡议，为把我们的小区建设成一个和谐文明的`小区、一个温暖的大家庭，某某花园居民每个人就从现在做起，从小事做起，从自己做起。

　　1、养成良好的个人卫生习惯

　　不乱丢垃圾;不随地吐痰;不高空抛物;垃圾放进垃圾筒内。

　　2、爱护小区公物，维护公共秩序

　　不随意踩踏小区草坪，不破坏小区树木;爱护楼道及路面，不乱堆物;不深夜大声喧哗扰民。

　　3、安全文明养宠物

　　防止宠物传染疾病、伤人;不让畜类宠物随地大小便。

　　4、车主不随意停车，能保持停车秩序，道路畅通。

　　5、关心小区建设，文明监督业主代表、业委会作为;文明监督物业管理公司;全民参与维护家园治安与绿化。

　　我们相信有一种拥有叫做付出，我们知道有一种收获叫做奉献。我们欢迎您鞭策某某花园“四驾马车”，期待您加入某某花园居民群，我们一道推动小区公益事业发展，创建和谐文明小区，因为这里是我们共同的家园!为了你、我、他，为了我们的下一代，行动起来吧!

此致

敬礼!

姓名：

日期：年 月 日